Эмнэлгийн лавлагаа

Доорх маягтыг бөглөнө үү. Олон улсын эмнэлгийн баг таны хүсэлтийг шалгаад холбогдоно.

Өвчтөний нэр *

Төрсөн огноо * (өдөр-сар-жил)

Хүйс *

Холбоо барих дугаар (гар утас) *

Би WhatsApp ашигладаг

И-мэйл

Бид хариуг таны и-мэйл хаяг руу илгээнэ.

Ирэх зорилго *

Эрүүл мэндийн үзлэг Амбулаторийн зөвлөгөөний дараах шинжилгээ эсвэл эмчилгээ Хэвтэн эмчлүүлэх

Одоогийн шинж тэмдэг

Одоогоор хэрэглэж буй эм

Эмчилгээ эсвэл мэс заслын түүх

Нэмэлт хүсэлт

Хавсралт (PDF эсвэл зураг) - нэг нэгээр нь байршуулна уу

Файл сонгох Файл сонгогдоогүй

Хамгийн ихдээ 30 файл, тус бүр 10MB. PDF / JPG / JPEG / PNG

Нүүр хуудас руу